国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报(第76期)

2015-08-28 15:30:52

按:近日,国家卫生计生委体制改革司对江苏省太仓市和江阴市、广东省广州市番禺区、江西省九江市等四地的医保管理体制和城乡居民大病保险有关工作情况进行了调研。现刊发调研报告,供参考。

 

太仓市等四地医保管理体制

和城乡居民大病保险调研报告

 

一、主要做法

(一)基本实现医保统一管理。各地围绕“制度设计科学化、基金效用最优化、群众受益最大化”的目标,大胆探索,勇于尝试,创新医保管理体制。江阴市将城镇居民参保人员纳入到新农合并由卫生局进行管理,太仓市、番禺区的医保由人力资源社会保障部门统一管理。江阴市卫生局局长严军明介绍,“大医保”的管理体制不仅实现了医保政策的统一和有效衔接,方便了政府对医保的管理,从根本上来说真正受益的还是普通群众。以前群众报销医疗费用可能要跑好几天还办不下来,现在基于“大医保”管理体制下的报销流程大大简化,报销服务既方便又快捷,得到了群众的广泛认可。

(二)引入商保机构经办。江阴市、番禺区新农合分别引入中国太平洋人寿保险公司、中国人寿保险公司具体经办,太仓市大病保险引入中国人民健康保险公司具体经办, 通过市场化运作手段,选择有实力、有效率的专业化管理机构进行合作。江阴市在新农合建立之初,就充分借鉴商保机构在专业理赔和精算等方面的优势,积极引入保险公司参与经办新农合业务。经过不断完善,形成了政府和商保机构分工明确,“征缴、经办、监管、服务相分离”的管理机制,将政府从繁杂的事务性工作中解脱出来集中精力加强对资金使用、医疗服务的监管督导,充分体现了政府“有所为、有所不为”的工作理念。

(三)优化服务流程。江阴市、番禺区商保机构均与当地医保管理部门开展了全流程合署办公,太仓市建立了大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台为参保人员提供基本医保、大病保险、医疗救助等费用“一站式”即时结算服务。商保机构均配备了专业人才队伍,在经办过程中充分发挥其在基金测算、理赔、信息技术、服务团队等方面的专业化优势。

(四)严格费用控制。江阴市对医保支付方式进行了改革,积极推行按床日付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式,与医疗机构签订住院总额预付服务协议,促进医疗机构由被动接受管理转变为主动参与管理。番禺区充分发挥商保机构控费优势,借助商保机构加强对定点医疗机构的监督管理。

(五)强化监督管理。江阴市建立了医疗机构、保险公司、新型农村合作医疗管理委员会办公室共同参与的三级稽查制度。保险公司在定点医疗机构设立的新农合结报窗口派驻专管员,负责对住院、门诊运行情况进行一级稽查;保险公司本部对专管员检查和审核中发现的问题进行二级稽查;新型农村合作医疗管理委员会办公室根据保险公司本部的稽查结果对医疗机构开展有针对性的三级稽查。其他地区也都加强了对医保基金和医疗服务的监督管理。

(六)加强政策宣传。创新宣传载体,采取群众喜闻乐见、易于接受的多种方式,做好政策解读和宣传工作。太仓市充分利用商保机构在市场意识、服务理念方面的优势,开展医保政策宣传、咨询,设立驻院代表,推进健康管理等多项人性化服务,全面提升了医保经办管理服务水平。九江市通过市政府《政风行风热线》节目直播的方式,向社会广泛宣传大病保险这一卫生惠民政策。

二、主要特点

(一)降低医保管理成本。番禺区妇幼保健院负责人介绍,该院的城镇居民大病保险报销工作由该院正式职工承担,需要2-3人,而新农合大病保险经办管理工作则由商保机构安排2名专职工作人员负责,且这2人的工资待遇由商保机构承担,为医院节约了人力成本。江阴市每年只需支付给商保机构人员工资292.5万元(现有工作人员65人,每人年平均工资4.5万元/年)、办公费用20-30万元等费用,大大降低了政府在人员编制、财政投入上的成本。

(二)建立稳定的筹资机制。各地根据经济社会发展水平、城乡居民收入状况及实际保障水平等多方面因素,科学确定基本医保筹资水平,并建立了相对稳定的大病保险筹资渠道。九江市新农合大病保险按照当年新农合筹资标准的5%左右,确定筹资标准为人均20元,在新农合基金中提取。太仓市政府副市长周文斌介绍,2014年,太仓市基本医保人均筹资水平达到700元。大病保险根据实现保障目标所需资金总量进行预算设定,职工医保、城乡居民医保参保人员每人每年50元、20元,在基本医保基金中提取,医保基金不足时,由财政承担。虽然太仓市职工和城乡居民缴费水平不一致,但享受的大病保险待遇是相同的。

(三)完善报销政策。各地综合考虑基本医保筹资水平、大病保险基金额度以及管理服务水平等多方面因素,根据实际情况科学界定合规医疗费用的报销目录和范围。如太仓市大病保险覆盖全体参加基本医保人员,以个人自付总额超过1万元以上的部分为补助基数,年度内多次发生住院的,补助基数累计计算,补助比例在起付线基础上分段递增,实行累进结算,补助额度不封顶。太仓在确保基金安全的前提下不设封顶线的做法,进一步拓宽了保障的范围、放大了实际效果,能够更广泛的得到社会中低收入群体的认可。九江市永修县2013年度新农合大病保险赔付887人和423万元,相应提高实际补偿比例为11.76%,其中个人最高赔付额为11.46万元,取得了显著成效,有效缓解了参合农民“因病致贫、因病返贫”问题。

(四)规范受托管理。各地均规范基本医保、大病保险招标、投标和合同管理,完善相应的政府招投标办法,合理设定资格条件,建立健全商业保险机构承办的动态调整和退出机制。太仓市建立了政府和商保机构的风险共担机制,商保机构收入由经办成本费用和绩效奖励费用两部分组成。年度末大病保险资金发生出险的,用风险调节金填补,风险调节金不足时,按50%的比例由政府和商保公司共同分担。

(五)提升信息化管理水平。江阴市建立了面向新农合决策者的基金预警系统、面向定点医疗机构管理者的新农合信息反馈系统、面向基金征缴人员的新农合征缴软件、面向公众的新农合网站、面向内部工作人员的办公系统,大力推进信息化建设,提升管理水平;为吸引参保人投保,扩大其他健康保险产品宣传力度,商保机构出资在江阴市人民医院建成远程会诊平台,5年来共计为4460位患者进行免费会诊。太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍,在太仓市的医保信息化管理体系中,医保管理部门建立了大病保险预警平台、结算平台,商保机构建立了社保通平台,并且医保管理部门与商保机构之间可以就有关信息进行共享,这样既加强了对费用的监控,又方便了老百姓进行结算。

三、思考与建议

从调研情况来看,四地在基本医保及大病保险管理体制机制方面有较多创新做法,并在实践中取得了良好效果。我们认为可从以下6个方面借鉴其经验。

(一)加快推进医保制度整合。从地方经验看,“大医保”更有利于工作的整体推进,方便老百姓看病就医。建议国家层面强化医保的顶层设计和宏观管理,统筹制定基本医保、商业健康保险发展规划,加强医保基金的监管。当前重点是推进医保制度整合,以逐步统一医保制度,更好地惠及人民群众。

(二)鼓励商保机构参与基本医保和大病保险经办。江阴、太仓、番禺均成功引入商保机构参与基本医保或大病保险经办,建立了“政府主导、职能部门监管、商保机构经办、医疗机构提供服务”的管理体制,既充分利用了商保机构的网络、专业和队伍等优势,又使政府从繁杂的事务中解脱出来,从经办者变成管理者,提高了政府效能。因此,建议有条件的地区鼓励将基本医保、大病保险及其他主要由政府性资金支持的有关保障制度统一“打包”由商保机构竞争承办。

(三)深化付费制度改革。医保部门和商保机构同为医疗服务的支付方,共同代表了被保险人的利益,在付费方式改革中,应充分发挥医疗服务购买人的角色,积极探索建立与医疗机构的谈判机制。加快推行大病保险付费制度改革(如DRGs、总额包干、按人头付费等),建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

(四)完善城乡居民大病保险筹资渠道。大病保险资金应以城镇居民医保和新农合基金为来源。要完善从基本医保基金划转大病保险资金的办法和标准,大病保险基金收支纳入城乡居民基本医保基金预算管理。政府基本医保投入补助新增部分重点向大病保险倾斜。

(五)合理确定大病保险报销目录和范围。大病保险合规医疗费用报销目录和范围应在基本医保基础上适当加以放宽。可结合实际规定不予报销的项目,除此之外的项目均纳入合规医疗费用范畴。在坚持“以收定支”的基本原则下,大病保险补偿方案应建立动态调整机制,建立专家委员会审核制度以及政府、商保、医院、参保人多方协商谈判机制。随着经济社会发展、参保人就医水平需求的提升及大病保险基金支付能力的增强,逐步扩大可支付费用等保障范围,最大限度减轻个人费用负担。

(六)合理设置大病保险起付线和报销比例。大病保险应当由按病种报销向按费用报销转变。各地可根据基本医保的保障水平、大病保险的筹资水平,合理设置起付线、报销比例等指标,报销比例按照费用高低分段制定支付、最低支付比例不低于50%,原则上医疗费用越高支付比例越高。通过提高报销比例或取消设置封顶线,避免家庭发生灾难性医疗支出,确保群众“求救有门”,最大程度维护群众的健康权益。

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