国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报(第77期)

2015-08-28 15:30:50

按:2012年以来,山西省临猗县新农合探索推行了县级医院按床日付费、乡镇定额付费、门诊总额预算三种支付方式,并注重建立改革激励机制。按照“责任共担、利益共享”的原则,实现了多方共赢。

 

山西省临猗县强化支付方式改革构建分级诊疗新格局

 

一、改革背景

临猗县地处秦晋豫交界地区,农民占总人口的86%。2012年,30%的县域外住院患者使用了60%左右的新农合资金。2010年2012年,临猗县各级医疗机构次均住院费用均以每年10%20%的速度上涨,三年间,新农合基金支出增长了1700万元。费用上涨、病人外流的现状,使新农合基金面临崩盘的风险,成为支付方式改革的最直接动力。

二、主要改革措施

(一)实行支付方式改革,确保在基金可控范围内群众最大程度受益。2012年,临猗县试行按病种付费,参合农民在县级医院住院的政策报销比例达到75%,乡级达到85%。为克服按病种付费覆盖面小的缺陷,该县分别于2013年8月和2014年4月在县中医院、县眼科医院和县医院、县二院开展按床日付费试点,根据医疗机构临床科室设置情况,将疾病分为20大类56个疾病组,结合医疗机构近三年费用情况,测算每个疾病组床日段的付费标准,使疾病覆盖率达到100%。在县级医疗机构开展床日付费以后,试点医院病人明显增多,既有市级病人的回流,也有部分乡级病人逆流的问题。针对这一情况,2014年4月起,该县在两个乡镇中心卫生院试行定额付费,参合农民住院只需交纳100元起付线,其余住院费用100%报销。截至2014年底,这一改革覆盖全县80%的乡镇卫生院。实行乡镇卫生院定额付费后,针对小病也要借机住院的问题,一方面严查门诊转住院的违规做法,制定住院指症标准;另一方面推进门诊总额预算,根据上年度门诊基金使用情况,计算出本年度的门诊预算金额,将门诊个人报销最高额度由每年50元增加到300元,引导群众小病自觉到门诊就医。

(二)实行双层考核分配激励,调动医院和医务人员开展节约型诊疗积极性。在明确新农合向医疗机构支付、医疗机构向患者结算具体标准的基础上,对医院开展支付方式改革的结余费用,按照新农合、医院、科室医务人员分配单元70%作为医院结余留用,进行绩效考核分配。建立新农合和医疗机构双层考核机制,县新农合管理中心着重考核医生绩效分配落实情况;试点医疗机构着重考核医疗服务质量和费用控制情况,对于住院费用特别低的病例,考核医生有无恶意降低医疗费用、减少必要检查、影响医疗质量等行为;对住院费用特别高的病例,考核医生有无乱检查、乱用药等过度医疗等行为。通过建立经办机构和医疗机构的双层考核机制,既能保证奖励到位,有效调动医务人员积极性;同时,督促院方加强内部质量考核,规范医疗行为,确保支付方式改革的持续健康发展。

(三)实行特病特法,有效防止大病推诿现象。对于一些医疗费用较高的病例,采取“特病特法”,即:不论患者住院费用花费多少,均按75%给予报销。费用在核定总费用以下,按原方案执行;费用超过核定总费用以上,未达到核定最高费用的病例,新农合承担总费用65%,院方承担总费用10%,病人承担总费用25%,医生不承担;费用超核定最高费用的病例,新农合承担总费用75%,病人承担25%,新农合对这部分病历进行重点审核,不合理费用则予以扣减。这一举措,促使医生更加注重优化诊疗方案,更加注重医疗质量,杜绝了小病大治、大病推诿行为。

三、改革成效

(一)农民得到了实惠。目前,临猗县参合农民在县级医疗机构住院治疗,农民只承担医疗费用的25%;在乡镇卫生院住院治疗,农民只负担100元,其余费用100%报销;在50家试点村卫生室门诊就医,按70%报销,年封顶为300元/人。改革前,住院报销有起付线,药品、诊疗报销有限制,住院病人实际报销比例县级为52%,乡级为71.4%;改革后,没有起付线,取消了药品、诊疗的有关限制,住院病人实际报销比例县级为70.2%,提高了18.2%,乡级为89.6%,提高了18.2%。2014年411月,全县享受支付方式改革患者1.6万人次,农民自付费用减少915万元。

(二)医疗机构服务行为得到规范。改革后,县级医院药占比由改革前35.77%下降到33.8%;乡级药占比由58%下降到46.3%。县级次均费用与改革前同比下降了217元,乡级次均费用与改革前同比下降353元,逐步实现由“乱开药、乱检查、乱收费”的过度医疗向“合理检查、合理诊疗、合理服务”的节约型医疗转变。

(三)就医流向趋于合理。通过支付方式改革杠杆作用,农民自主选择适宜的医疗机构治疗,逐渐形成了“小病不出乡村、大病不出县、疑难重症去县外”的分级诊疗格局。截至2014年11月,县域内就诊率由2013年同期的69.1%提高到75.2%,县域外就诊率由30.9%下降到24.8%;县域内拨付基金占比由2013年同期的44.8%提高到51.4%。

(四)新农合基金平稳可控。由于病源流向日趋合理,县外就医患者逐渐减少,县内病人相对增加,患者医疗费用降低,报销金额减少。2014年,临猗县新农合住院大病统筹基金分配金额为14280万元,111月实际支出12688万元,基金使用率为88.8%,新农合基金运行在可控范围以内。(山西省医改办供稿)

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